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医院病例委托书范文模板

来源:www.dalejx.com 时间:2024-05-15 08:36:32 作者:大雪范文网 浏览: [手机版]

  尊敬医生/医院

我是患者(或患者家属)法定代理人(或委托人),特此向贵院委托处理患者病例,希望能得到贵院专业医和诊服务大.雪.范.文.网

医院病例委托书范文模板(1)

一、患者信息:

  患者名:(填写患者真实名)

  性别:(填写患者性别)

年龄:(填写患者年龄)

  ***号码:(填写患者***号码)

  联系电话:(填写患者或委托人联系电话)

二、病情描述:

详细描述患者病情,包括症状、发病时间、病史等信息。尽量提供准确和详尽描述,以便医生能够准确了解病情大.雪.范.文.网。)

三、委托事项:

1. 诊断与治:请医生对患者进行全面诊断,并提供合理方案。

2. 医决策:请医生过程中,遵循医学伦理和相关法律法规,尊重患者意愿,与患者或其法定代理人充沟通,并共同作出医决策大 雪 范 文 网

  3. 保密与隐私:请医生对患者人隐私和病历信息进行严格保密,不得泄露给任何未经授权第三方。

  4. 病情告知:请医生及时向患者或其法定代理人如实告知病情、诊断结果、治方案等相关信息,以便做出知情同意或拒绝治决策大 雪 范 文 网

  5. 医和结算:请医生提供详细清单,并结束后提供合理结算方式,确保费合理性和透明度。

四、委托人声明:

  本人保证提供患者信息和病情描述真实有效,并承担因提供虚假信息所一切法律责任原文www.dalejx.com

  本人同意并理解,过程中可能会存一定风险和不确定性,但我对医生技术和专业水平充满信任,并愿意承担由此带来一切后果。

  请贵院尽快受理本委托书,并为患者提供专业服务来源www.dalejx.com。如有需要,本人愿意提供任何必要协助和配合。谢谢!

委托人名:(填写委托人真实名)

  委托人联系电话:(填写委托人联系电话)

  委托日期:(填写委托书签署日期)

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